Søknad om helse- og omsorgstjenester

Trenger du hjelp til utfylling av søknaden, kan du ta kontakt med tildelingskontoret på telefon 61 22 44 00
Unntatt offentlighet jf. offentleglova §13, forvaltningsloven §13 og helse og omsorgstjenesteloven §12-1

.

OPPLYSNINGER OM SØKER
Navn	Fødselsnummer (11 siffer)
Adresse	Telefon
Postnummer Sted	Sivilstatus
HOVEDPÅRØRENDE	Slektsforhold / annen tilknytning
Navn
Adresse	Telefon
Hovedpårørende skal ha kopi av vedtak	JA	NEI
VERGE / FULLMEKTIG
Søker har verge	Søker har fremtidsfullmektig
Søker har fullmektig	← Hvis ja, legg ved fullmakt
NAVN PÅ VERGE / FULLMEKTIG
Navn	Telefon
Adresse	Postnummer Sted

.

HVA ER DINE BEHOV – HVA TRENGER DU HJELP TIL – hva klarer du selv – og hva klarer du ikke selv?
Merknad	Hvis du søker om ledsagerbevis og/eller parkeringstillatelse for forflytningshemmede, må legeerklæring og bilde legges ved søknaden.
Jeg er PÅRØRENDE som søker om:	Informasjon og veiledning	Om omsorgsstønad:
Omsorgsstønad	Har du søkt om	JA
Avlastning	hjelpestønad fra NAV?	NEI

.

Om saksbehandlingen
Gausdal kommune vil vurdere dine hjelpebehov og avgjøre om du har rett til helse- og omsorgstjenester, hvilke tjenester og omfanget av disse. Når søknaden er mottatt, vil kommunen ved behov kontakte deg for innhenting av utfyllende opplysninger før vedtak fattes. Søknaden blir behandlet innen 4 uker. Dersom behandlingstiden blir lenger vil du få brev om dette. Du får alltid skriftlig svar på din søknad. Du kan klage på kommunens vedtak.
Når du underskriver søknaden samtykker du i at Gausdal kommune:
behandler personopplysninger elektronisk og formidler opplysninger til de ansatte som deltar i saksbehandlingen og tjenesteytingen innhenter nødvendige opplysninger fra din fastlege, andre enheter i kommunen eller sykehus innhenter inntektsopplysninger fra ligningsmyndighetene for de tjenestene som det kreves egenbetaling for Samtykket kan trekkes tilbake.

.

Søknaden må være fullstendig utfylt og underskrevet
Sted og dato
Søkerens underskrift
Underskrift av den som har bistått med utfylling av søknaden
Underskrift
Navn med blokkbokstaver

Søknaden sendes til:

Tildelingskontoret for helse- og omsorgstjenester

Gausdal kommune

Vestringsvegen 8

2651, Østre Gausdal